様式第6号(第11条の3関係)

行政財産使用目的(原形)変更承認申請書
　　　鳥取市長　様
年　　月　　日
使用者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり、行政財産の使用目的(原形)を変更したいので申請します。

使用許可年月日	　	
所在地	　	
土地又は建物の種別及び構造	　	
使用面積	　	
現在の使用目的
(原形)	　	
変更後の使用目的
(原形)	　	
変更図面	　	
関係図面	別添のとおり(見取図又は略図)	
　(注)　関係図面とは、原形変更の場合における原形変更図面及び変更後の原形を説明する図面その他参考となるものをいう。