様式第6号の3(第11条の4関係)

行政財産使用料減免申請書

年　　月　　日

　　　鳥取市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　鳥取市財産規則第11条の4第2項の規定により、行政財産の使用料の減免を申請します。

行政財産の名称	　	
所在地	　	
土地又は建物の種別及び構造	　	
使用目的	　	
使用面積	　	
使用期間	　	
使用料	　	
減免理由