様式第12号(第20条関係)
　正　　副　　　　　　　　　　　　　　　　土地、建物借受台帳
　(表面)
所在地	ほか　　　　　筆	所属	　	
借主
貸主	住所、氏名	　	用途	　	
土地	建物	その他	契約年月日	期間	使用料
年月額	備考	
公簿地積	実測地積	構造種別	建面積	延面積						
m2	　	m2	　	　	m2	　	m2	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	間	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	
沿革	

　(裏面)
地番	地目	公簿地積	実測地積	地番	地目	公簿地積	実測地積	
　	　	m2	　	m2	　	　	　	m2	　	m2