様式第36号(第50条関係)

弁償物品受入調書	起案	年　　月　　日	
	決裁	年　　月　　日	
	登記	年　　月　　日	印	
会計管理者	室長	係長	係	合議	主査	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　弁償物品を下記のとおり受け入れしてよろしいか。
　1　弁償決定年月日
　2　弁償者所属職氏名	
弁償受入物品	
コード番号	品名	規格	数量	評価格	摘要	
大	中	小	細分類	備品・動物番号						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
亡失した物品	
コード番号	品名	規格	数量	評価格	摘要	
大	中	小	細分類	備品・動物番号						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円