様式第15号(第28条関係)
原符	証券受領金取消通知書	証券受領金取消通知書	証券受領金取消通知書	未払証券請求及び受領証書	
　	種類	　	　	　	種類	　	　	　	種類	　	　	　	種類	　	　	　	種類	　	　	
	記号番号	　			記号番号	　			記号番号	　			記号番号	　			記号番号	　		
	券面金額	円			券面金額	円			券面金額	円			券面金額	円			券面金額	円		
	支払場所	　			支払場所	　			支払場所	　			支払場所	　			納付年月日	　		
	振出人	　			振出人	　			振出人	　			振出人	　			支払場所	　		
	納付年月日	　			納付年月日	　			納付年月日	　			納付年月日	　		取消しの通知を受けた証券の返還を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　住所
　　　氏名　印
　鳥取市指定金融機関　　様
　　(鳥取市会計管理者、出納員様)
　　上記の証券を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　氏名　印	
　	上記のとおり納入された証券が不渡りになりましたので領収の取消しを通知します。
　　　　　年　　月　　日	上記のとおり納入された証券が不渡りになりましたので領収の取消しを通知します。
　　　　　年　　月　　日	上記のとおり納入された証券が不渡りになりましたので領収の取消しを通知します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　鳥取市指定金融機関　　　　印
　　(会計管理者　出納員)
　債務者
　　　　氏名　様
(注)　証券をお返ししますからこの通知書及び前にお渡しした領収書と別紙未払証券請求及び受領書を添えて提出してください｡		
債務者
　住所
　氏名	　	　			
　	鳥取市指定金融機関　　　　　印　
鳥取市会計管理者　　　　　様　	鳥取市指定金融機関　　　　　印　
鳥取市長　　　　　様