様式第19号(第29条関係)
鳥取市口座振替依頼通知書　鳥取市保管
　下記の口座振替について、契約(変更)したので通知します。
年　月　日	
　	通知書番号	　	　	　	
	住所	　		
	氏名	　	電話	　		
	振替開始期	□　全期前納	年度分から	(届出印)		
		□　期別納付	期分から			
	口座名義人	住所			
		フリガナ			
		氏名			
	金融機関	　　　　　　　　　銀行　信用金庫
　　　　　　　　　農協　労働金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　漁協	金融機関コード		
			　	　	　	　		
			支店コード		
		預金種別	普通　当座
納税	口座番号	　	　	　	　	　	　	　			
												　	　	　		
　	

日付印	
　	受付	　		
	名簿整理	　		
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