様式第21号(第45条関係)
　	
　	会計管理者	出納室長	室長補佐	係長	係	繰替払報告書	課長	課長補佐	係長	係	　	
	　	　	　	　	　	(集計表)	　	　	　	　		
　	
　	会計	　	
	年度	款	　	項	　	目	　	節	　	　	
　	
　	金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　	
　	区分	件数	金額	備考	　	
	　	件　	円　	　		
	　	件　	円　	　		
	計	件　	円　	　		

　　上記の金額別紙内訳書のとおり繰替払したので報告いたします。

　　　　鳥取市長　　　　様

金融機関(出納員)名　　　　　　　　　　印