様式第1号(第2条関係)
高齢者生活支援ハウス手数料減免申請書

　　　鳥取市長　様

　　鳥取市高齢者生活支援ハウスにおけるサービス手数料の徴収に関する条例第6条の規定により、手数料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	
電話番号　　　　　　　　	
　※　申請者が利用者本人の場合、申請者住所・電話番号の記載は不要です。
ふりがな	　	　	
納付義務者氏名	　	生年月日	年　月　日	
住所	
電話番号　　　　　　　　	

申請の理由