様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日

高齢者生活支援ハウス利用申出書

　　　鳥取市長　様
申出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(利用者との続柄　　　　)
連絡先　　　　　　　　　

　高齢者生活支援ハウスにおけるサービスの利用を、次のとおり申し出ます。

1　利用者の状況
利用区分	単身世帯・夫婦世帯	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(男・女)	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(男・女)	
住所	　	
申出理由	　	
2　利用の内容
利用希望施設	　	
利用開始希望	　　　年　　　月　　　日から	
3　緊急時の連絡先
氏名	　	利用者との続柄	　	
住所	　	
電話番号