様式第2号(第3条関係)
母子生活支援施設入所承諾書
第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
鳥取市長　　　　　　　　印　　
　　母子生活支援施設への入所について次のとおり承諾します。
入所者	氏名	性別	生年月日	年齢	
保護者	　	女	　	　	
児童	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
入所母子生活支援施設名	　	
実施期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
徴収金の月額	　　　　　　　　　　　円	
＊　徴収金について変更のあった場合には、その旨通知します。
＊　母子生活支援施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
＊　母子生活支援施設への入所が適当と認められなくなった場合には、母子保護の実施を解除します。