様式第2号(第5条関係)
母子生活支援施設徴収金額減額申請書

年　　月　　日　　

　　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり母子生活支援施設徴収金額の全部(一部)を負担することができないので、鳥取市母子生活支援施設徴収金規則第5条第2項の規定により、減額を申請します。
母子生活支援施設名	　	
保護者	　	
現在の徴収金額	月額　　　　　　　　円	
負担することができない額	月額　　　　　　　　円	
負担することができない期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
負担することができない理由	　	
　(注)　負担することができない理由を証する書類を添付すること。