様式第3号(第4条関係)

プール使用許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

鳥取市教育委員会　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり使用を許可します。
使用施設	鳥取市河原市民プール	
使用目的	　	
使用日時	　　　年　　月　　日(　曜日)
日間
　　　年　　月　　日(　曜日)	午前
午後	　　時　　分から	
		午前
午後	　　時　　分まで	
使用コース	　　　　　　　　　　コース	
使用人員	　　　　　　　　　　人(内訳　男　　人、女　　人)	
現場責任者	氏名
電話	使用料	円	
許可条件	　	
備考