様式第4号(第5条関係)

プール使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　鳥取市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　鳥取市プールの設置及び管理に関する条例第8条の規定により、鳥取市プールの使用料の減免を申請します。
使用施設	鳥取市河原市民プール	
使用区分	　	
使用日時	　　　年　　月　　日(　曜日)
日間
　　　年　　月　　日(　曜日)	午前
午後	　　時　　分から	
		午前
午後	　　時　　分まで	
減免理由	　	
備考