様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日

保健センター使用料減免申請書

　　鳥取市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　鳥取市保健センター条例第7条の規定により、保健センターの使用料の減免を申請します。

使用する施設名	　	
使用年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
使用時間	　　　　　　時　～　　　　　　時	
使用目的	行事の名称	　	
	行事の内容	　	
使用料の額	円	※減免決定額	円	
減免理由	　	
備考	　	
※印欄は、記入しないでください。