様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日

保健センター使用料返還請求書

　　鳥取市長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　保健センターの使用を取りやめましたので、鳥取市保健センター条例第8条ただし書の規定により、既納使用料の返還を請求します。

使用する施設名	　	
使用年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
使用時間	　　　　　　時　～　　　　　　時	
使用目的	行事の名称	　	
	行事の内容	　	
返還理由	　	
備考