様式第1号(第2条関係)
漁港施設滅失(損傷)届

年　　月　　日　

　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　

　漁港施設を滅失(損傷)したので、鳥取市漁港管理条例第4条の規定により、次のとおり届け出ます。
漁港名	　	
漁港施設の所在地	　	
施設の種類	　	
被害の状況	　	
原因	　	
損害見積額又は復旧費見積額	　	
保全又は復旧のためとった応急措置