様式第11号(第12条関係)
占用廃止届

年　　月　　日　

　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　

　漁港施設の占用を廃止したので、鳥取市漁港管理条例施行規則第11条の規定により、次のとおり届け出ます。
漁港名	　	
占用許可番号	　	
占用許可年月日	　　　　　年　　月　　日	
占用施設名及び場所	　	
占用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	　　　　日間	
占用廃止期日	　　　　　年　　月　　日