様式第1号(第2条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
後期高齢者医療保険料納入通知書
鳥取市長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	　	性別	　	

　後期高齢者医療保険料額を次のとおり徴収しますので通知します。
徴収決定理由	　	　【期別保険料額】	
		　	納期・月
(普徴・特徴)	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
徴収決定年月日	　			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
【市町村別保険料額】	　	4月	　	　	　	　	
　年度の市町村別保険料額
円　	　		5月					
			6月					
　年度に納付する保険料額　　　　　　　円		第1期	7月					
【これまでの保険料納付方法等】	第2期	8月					
保険料徴収方法	　	　	第3期	9月					
特別徴収義務者	　		第4期	10月					
特別徴収対象年金	　		第5期	11月					
			第6期	12月					
【これからの保険料納付方法等】	第7期	1月					
保険料徴収方法	　	　	第8期	2月	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　		随時期	3月					
特別徴収対象年金	　		計	　	　	　	　	
			合計額	(ア)	(イ)	
　	差引増減額	(イ)－(ア)	
※1　暫定賦課時に発行する通知書には、仮徴収期の保険料額のみ表示していますので市町村別保険料額等は記載しておりません。
※2　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、当該月の年金からの天引きとなります。
【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限	納期	納期限	
第1期	　	第7期	　	
第2期		第8期		
第3期		　		
第4期		　	
第5期			
第6期