様式第2号(第2条関係)
＜　　　年度＞　　後期高齢者医療保険料(随時分)納入通知書(　　　　年度分)

被保険者氏名	　	　　　後期高齢者医療保険料額を納期限までに納めてください。

　　　　　　年　　月　　日

　　鳥取市長　　　　　　　　　　印	
被保険者番号	　		
徴収決定年月日	　		
徴収決定理由	　		

【市町村別保険料額】
市町村別保険料額
円	
納付する保険料額
円	

【期別保険料額】
期別	納付額	納期限	
随時期	
円