様式第3号(第2条関係)
後期高齢者医療保険料　納入通知書(口座振替用)
年　　月　　日　　
鳥取市長　　　　　　　　　　印　
【期別保険料額】
納期・月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	　	
普徴	特徴	普通徴収(円)	特別徴収(円)	普通徴収(円)	特別徴収(円)		
　	4月	　	　	　	　		
　	5月	　	　	　	　		
　	6月	　	　	　	　		
第1期	7月	　	　	　	　		
第2期	8月	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
第3期	9月	　	　	　	　		被保険者番号	　	
第4期	10月	　	　	　	　		徴収決定年月日	　	
第5期	11月	　	　	　	　		徴収決定理由	　	
第6期	12月	　	　	　	　				
第7期	1月	　	　	　	　				
第8期	2月	　	　	　	　				
計	　	　	　	　	　	
合計	①　　　　　　　　　　　　円	②　　　　　　　　　　　　円	差引増減額　②－①	円　	
保険料徴収方法	　	　	
【市町村別保険料額】	
特別徴収義務者	　	　		
　　　特別徴収対象年金	　	　	　	市町村別保険料額　　　　　　　　　　　円	
				納付する保険料額　　　　　　　　　　　円	
※　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、当該月の年金からの天引きとなります。
後期高齢者医療保険料の口座振替について
　あなたの　　年度分の後期高齢者医療保険料額は、下記の預金口座から振替させていただきます。
【振替金額及び振替日】	　	【振替口座】	
期別	納付額(円)	振替日		金融機関等名	　	
全期	　	年　月　日				
第1期	　	年　月　日		本支店名	　	
第2期	　	年　月　日				
第3期	　	年　月　日		預金種別	　	全期／期別		
第4期	　	年　月　日						
第5期	　	年　月　日		口座番号	　	
第6期	　	年　月　日				
第7期	　	年　月　日		口座名義人	　	
第8期	　	年　月　日				
〈全期前納の場合〉
○　全期前納後、年度の途中で保険料が増額となった場合は、増額分は増額となった時以降の各納期に分割して、期別振替扱いとなります。
○　口座振替による全期前納が、口座の残高不足等により、振替できなかった場合は、第2期分から期別振替扱いとなります。(第1期分は、後日納付書をお送りいたしますので、指定金融機関等でお支払いください。)
〈期別振替の場合〉
○　各納期ごとの振替日に納付額を振替収納いたします。
※　振替できなかった場合、再振替は行いませんので、後日送付される納付書で納付してください。