様式第２９号（第２９条関係）

自立支援医療（育成医療）（治療装具）支給承認通知書

第号
　　　　　　年　　月　　日

（申請者）　様

鳥取市長　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった（治療装具）の支給については、次のとおり承認したので通知します。

記

　　治療装具支給額

　　　金　　　　　　　　　　円