様式第３６号（第３４条関係）
年　月　日
　鳥取市長　様
住所（所在地）
届出者
氏名（名称及び代表者氏名）
基幹相談支援センター設置届

　次のとおり基幹相談支援センターの設置をしようとするので、障害者総合支援法第７７条の２第４項の規定により届け出ます。
記

１　基幹相談支援センターの名称及び所在地
２　代表者の住所、生年月日、職名
３　基幹相談支援センターの設置予定年月日
４　職員の職種及び員数
５　職員の氏名、生年月日、住所及び経歴
６　営業日及び営業時間
７　担当する区域