様式第３７号（第３５条関係）
年　月　日
　鳥取市長　様
住所（所在地）
届出者
氏名（名称及び代表者氏名）

基幹相談支援センター名称・所在地等変更届

　次のとおり基幹相談支援センターの名称・所在地等を変更したので、鳥取市障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則第３５条の規定により届け出ます。
記

１　基幹相談支援センターの名称及び所在地
２　変更事項
（１）変更前
（２）変更後
３　変更の年月日
４　変更の理由