様式第1号(第3条関係)
母子生活支援施設入所申込書
年　　月　　日　　
　　　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　－　　　　　　　　)
　　母子生活支援施設への入所について次のとおり申し込みます。
入所希望者	氏名	性別	生年月日	年齢	
保護者	　	女	　	　	
個人番号																
児童	　	　	　	　	
個人番号																
児童	　	　	　	　	
個人番号																
児童	　	　	　	　	
個人番号																
保護者の職業	　	
希望期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
入所を希望する理由	　	
生活保護等の状況	　適用なし　適用あり(　年　月　日　保護(支援給付)開始)	
添付書類　戸籍謄本・課税証明