様式第３号（第５条関係）
保育料減額申請書
年　　月　　日　
　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　	代理人	住所	　	
		氏名	　	
　　次のとおり保育料の全部（一部）を負担することができないので、鳥取市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の保育料に関する規則第５条第２項の規定により、減額を申請します。
入所している事業所名		
入所児童の氏名、生年月日
及び個人番号	年　　月　　日生　	
	個　人　番　号													
保護者の氏名
及び個人番号	続柄	氏　名	個 人 番 号	
	父														
	母														

現在の保育料額	月額　　　　　　　　　円	
負担することができない額	月額　　　　　　　　　円	
負担することができない期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
負担することができない理由	　	
　注　１　「代理人」欄は、申請者に代わってその代理人が本書を作成した場合に記入すること。
　　　２　負担することができない理由を証する書類を添付すること。
　　　３　「保護者の氏名及び個人番号」欄は、ひとり親世帯の場合は同居する祖父母についても記載すること。