様式第19号(第20条関係)
自立支援医療受給者証(更生医療)再交付申請書
　　　鳥取市長　様

　次のとおり自立支援医療受給者証(更生医療)の再交付を申請します。
年　　月　　日　
申請者(受診者)	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	個人番号：	年　　月　　日　	
	フリガナ	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療受給者証(更生医療)の有効期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
申請の理由	　	

　(注)1　自立支援医療受給者証(更生医療)を破り、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの自立支援医療受給者証(更生医療)を添付すること。
　　　2　再交付を受けた後、失った自立支援医療受給者証(更生医療)を発見したときは、速やかに市に返還すること。

申請書提出者	　□申請者(受診者)　　□申請者(受診者)以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者
(受診者)
との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号