様式第２６号（第２６条関係）
自立支援医療受給者証（育成医療）再交付申請書
　
　　鳥取市長　様

　　次のとおり自立支援医療受給者証（育成医療）の再交付を申請します。
年　　月　　日
受診者(児童)	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	個人番号：	年　　月　　日	
	フリガナ	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療受給者証（育成医療）の有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
申請者(保護者)	フリガナ		続　　柄	
	氏　　名	個人番号：		
	住　　所		
申請の理由	　	
　（注）１　自立支援医療受給者証（育成医療）を破り、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの医療受給者証を添付すること。
　　　　２　再交付を受けた後、失った自立支援医療受給者証（育成医療）を発見したときは、速やかに市に返還すること。
申請書提出者	□申請者(保護者)　　　□申請者(保護者)以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者(保護者)との関係		
氏　　　　名	　　　　			
住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号