様式第2号(第3条関係)

　	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書	　	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日に申請のありました((介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費)の支給)(及び)(利用者負担額減額・免除等)について、障害者総合支援法(第22条　第29条　第34条　第51条の7　第51条の14)の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
記
障害福祉サービス受給者証番号											地域相談支援受給者証番号											
支給（給付）決定
障がい者(保護者)
氏名		支給決定に係る
児童氏名		
障害支援区分		支給(給付)決定年月日		障害支援区分の有効期間		
支給(給付)決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給(給付)量	有効期間	

	特記事項			
利用者負担上限月額	　　　　　　　　円	左の上限月額の
適用期間		
特定障害者特別給付費
（施設入所支援）	日額　　　　　　円	左の給付費の
適用期間		
特定障害者特別給付費
（共同生活援助・重度障害者等包括支援）	月額　　　　　　円	左の給付費の
適用期間		
療養介護医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	療養介護医療(食事療養(生活療養)を除く。)の負担上限月額	月額　　　　　　　　　円	食事療養(生活療養)の負担上限月額	月額　　　　　　　　　円	
	上限額の
適用期間		
　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県知事に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。