様式第4号の5(第4条の2関係)
障害支援区分変更認定通知書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日の介護給付費の(支給申請　支給決定の変更申請)に基づき、障害者総合支援法(第21条　第24条)の規定により、下記のとおり障害支援区分の変更の認定を行ったので通知します。
記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	氏名	　	
認定年月日	年　　月　　日	　	

障害支援区分	変更前	①区分(　　　　　)　②非該当	
	変更後	①区分(　　　　　)　②非該当	
	理由	
障害支援区分の認定の有効期間	　	
(留意事項)
　1　上記の障害支援区分の結果や利用者の方のサービスの利用意向等を踏まえ、別途サービス利用に係る支給決定(の変更)を行います。
　2　認定の有効期間内であっても、状態の変化等により障害支援区分の変更をする場合があります。
　3　認定結果等について、不明な点があれば鳥取市にご連絡ください。	
　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県知事に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。