様式第5号(第3条関係)
　	後期高齢者医療保険料
納入通知書兼特別徴収開始通知書	

　被保険者番号	　	　	
　被保険者氏名	　	
生年月日	　	　	

　後期高齢者医療保険料額を次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
　　　　　年　　月　　日
鳥取市長　　　　　　　　　　印　
【市町村別保険料額】
　　　　　　　　年度の市町村別保険料額	
円	
　　　　　　　　年度に納付する保険料額	
円	
【特別徴収】
納　　期	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
4月	　	　	
6月	　	　	
8月	　	　	
10月	　	　	
12月	　	　	
2月	　	　	
計	①	②	
差引増減額
②－①	　	　	

　	　　　　　　これまでの保険料納付方法等	　　　　　　　これからの保険料納付方法等	
保険料徴収方法	　	　	
特別徴収義務者	　	　	
　特別徴収対象年金	　	　	

徴収決定年月日	　	
徴収決定理由	　	

(教示)
　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。