様式第7号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
後期高齢者医療保険料納入通知書兼特別徴収中止通知書
鳥取市長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	　	性別	　	

　後期高齢者医療保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。
徴収決定理由	　	　【期別保険料額】	
		　	納期・月
(普徴・特徴)	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
徴収決定年月日	　			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
【市町村別保険料額】	　	4月	　	　	　	　	
　　年度の市町村別保険料額
円　	　		5月					
			6月					
　　年度に納付する保険料額　　　　　　　円		第1期	7月					
【これまでの保険料納付方法等】	第2期	8月					
保険料徴収方法	　	　	第3期	9月					
特別徴収義務者	　		第4期	10月					
特別徴収対象年金	　		第5期	11月					
			第6期	12月					
【これからの保険料納付方法等】	第7期	1月					
保険料徴収方法	　	　	第8期	2月	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　		随時期	3月					
特別徴収対象年金	　		計	　	　	　	　	
			合計額	(ア)	(イ)	
　	差引増減額	(イ)－(ア)	
※1　暫定賦課時に発行する通知書には、仮徴収期の保険料額のみ表示していますので市町村別保険料額等は記載しておりません。
※2　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、当該月の年金からの天引きとなります。
【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限	納期	納期限	
第1期	　	第7期	　	
第2期		第8期		
第3期		　		
第4期		　	
第5期			
第6期			
(教示)
　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。