様式第8号(第3条関係)
後期高齢者医療保険料特別徴収(仮徴収)額変更通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
鳥取市長　　　　　　　　　　印

　後期高齢者医療保険料の特別徴収(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので、通知します。
被保険者住所氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	　	性別	　	
変更年月日	　	
変更事由	　	

 【年間保険料額】　　　　　　　　　　　　　【期別保険料額】
年度に納付する保険料額

円	　	納期
(普通徴収)	月
(特別徴収)	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
				普通徴収(円)	特別徴収(円)	普通徴収(円)	特別徴収(円)	

第1期
第2期
第3期
第4期
第5期	4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月	　	　	　	　	
【これまでの保険料納付方法等】	　							
保険料徴収方法	　	　							
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
【これからの保険料納付方法等】	　	第6期
第7期
第8期	12月
1月
2月
3月	　	　	　	　	
保険料徴収方法	　	　							
特別徴収義務者	　								
			計	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		合計額	(ア)　　　　　　　　　　円	(イ)　　　　　　　　　　円	
			差引増減額	(イ)－(ア) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※1　暫定賦課時に発行する通知書には仮徴収時期の保険料額のみ表示していますので年間保険料額等は記載していません。
※2　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、当該月の年金からの特別徴収となります。
【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限	納期	納期限	
第1期
第2期
第3期
第4期	　	第5期
第6期
第7期
第8期	　	
(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。