様式第9号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
鳥取市長　　　　　　　　　　印　
後期高齢者医療保険料過誤納金還付通知書
　下記の被保険者の保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおりお返しします。
氏名	　	　	
住所	　	　	お支払いする金額	円	

被保険者番号	年度／期	
　	　	

納付すべき保険料	納付した金額	納めすぎた金額
(過誤納額)	　　年金保険者に返す金額	還付金額	還付加算金	
　	　	　	　	　	　	

支払方法	　	振込予定日	　	
金融機関名	　	本支店名	　	
口座番号	　	種別	　	口座名義人	　	

(教示)
　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。