様式第20号(第21条関係)

支給認定取消通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　　印

　障害者総合支援法第57条の規定に基づき、次のとおり自立支援医療費(更生医療)の支給認定を取り消しましたので通知します。
自立支援医療費(更生医療)受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	支給認定障がい者(保護者)氏名	　	
支給認定取消日	　	支給認定に係る障がい児氏名	　	
取消理由	　	

　自立支援医療受給者証(更生医療)を鳥取市に返還してください。
　　返還先
　　返還期限　　　　　年　　月　　日

　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。