様式第２２号（第２３条関係）

　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
自立支援医療（育成医療）支給認定（変更認定）決定通知書

　　　　　鳥取市長　　　　　　　　　印

先に申請のありました自立支援医療費（育成医療）については、下記のとおり決定しましたので通知します。
受給者番号		
受診者		
有効期間		
医療の具体的方針		
病院・診療所		
薬局		
訪問看護事業者		
利用者負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　　　円	
変更の場合の理由		
（注意事項）
　医療機関に受診する際は、必ず「自立支援医療受給者証（育成医療）」を窓口で提示してください。また、受給者証とあわせて「自己負担上限管理票」の交付を受けた人はこれも同時に提出してください。	
（教示）
　　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます。
ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。