様式第18号(第23条の2、第29条関係)
鳥取市口座振替依頼通知書
鳥取市長　様
申込日　　年　　月　　日　
依頼区分	　1　契約	下記の口座振替について、左の依頼を受理したので通知します。
年　　月　　日　
　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	　2　契約事項変更		
	　3　解約		
※　太枠内のみ記入押印し、指定預金口座に記載された鳥取市指定金融機関等にご提出ください。
フリガナ	　	住所	電話番号	
納入義務者氏名	　	　	(　　　　)
　―	

指定預金口座	　	金融機関名	預金種別	口座番号	金融機関コード	支店コード	
		　　　銀行　信用金庫
　　　農協　労働金庫　　　　支店
　　　漁協	1　普通
2　当座
3　納税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	種目コード	通帳記号	通帳番号(右づめ)	振込先口座番号	加入者氏名	
		166　契約(変更)
176　解約	1	　	　	　	0	の	　	　	　	　	　	　	　	　	　	鳥取市会計管理者	
フリガナ	　	(押印不要)	住所	電話番号	
口座名義人氏名	　		　	(　　　　　)
　―	

種別コード	対象科目	納付方法	納入通知書番号等	振替開始期	振替日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　※　振替日については、土、日曜日、祝日その他の理由で異なる場合があります。
鳥取市処理欄	受付年月日	名簿整理年月日	入力データ処理	　	日付印
	
	　	　	　			
(鳥取市保管)