様式第１号（第２条関係）
施術所届出済証明書交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　鳥取市長　様
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の２第１項の規定による施術所の届出をした旨の証明書の交付を受けたいので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の２第１項の規定による施術所の届出をした旨の証明書の交付に関する規則第２条第１項の規定により申請します。

届出年月日	年　　月　　日	
開設年月日	年　　月　　日	
施術所の名称