様式第４号（第７条関係）　　　　　　　

鳥取市学校給食費等自動払込利用申込書
　ゆうちょ銀行　御中
申込日	　年　  月　 日	

依頼区分	１　契約	：私は、下記の自動払込みについて、裏面に記載の事項を確認のうえ、依頼します。	
	２　契約事項変更	：私は、下記の自動払込みについて、契約事項を変更したいので、依頼します。	

※	太枠内のみ記入押印し、ゆうちょ銀行にご提出ください。
フリガナ		住所	電話番号	
保護者
（納入義務者）
氏名		〒□□□－□□□□	(         )

－	

ゆうちょ銀行	種目コード	記号（6桁目がある場合は※欄へご記入ください）	通帳番号（右づめ）	
	166	契約
（変更）															
フリガナ		届出印	住所	電話番号	
口座名義人
氏　　　名		(２枚目以降も押印)	
	(         )
－	
科目	払込開始年月	払込日（非営業日の場合は翌営業日）	払込先加入者名	払込先口座番号	契約種別コード	
学校給食費		裏面参照	鳥取市会計管理者	01310-3-960784	30	

児童・生徒名	学校名	学年	組	
１	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
２	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
３	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
４	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
５	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
６	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
７	ﾌﾘｶﾞﾅ				

※振替日については、土、日曜日、祝日その他の理由で異なる場合があります。	
金融機関
処理欄	検印	印鑑照合	受付			日附印

							
（ゆうちょ銀行保管）