様式第５号（第７条関係）　　　　
(表面)
鳥取市学校給食費等口座振替依頼通知書
　鳥取市長　　　　　　御中
申込日	　年　  月　 日	

依頼区分	１　契約	：私は、下記の口座振替について、左の依頼を受理したので通知します。	
	２　契約事項変更	　　年　　月　　日	
	３　解約	　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

※	太枠内のみ記入押印し、指定預金口座に記載された鳥取市指定金融機関等にご提出ください。
フリガナ		住所	電話番号	
保護者
（納入義務者）
氏名		〒□□□－□□□□	(         )

－	

銀行等	金融機関名	預金種別	口座番号	金融機関ｺｰﾄﾞ	支店ｺｰﾄﾞ	
	銀行
信用金庫　　　支店
農協	１　普通
２　当座															
フリガナ		届出印	住所	電話番号	
口座名義人
氏　　　名				(         )
－	
振替科目	振替開始・廃止希望年月	払込日（非営業日の場合は翌営業日）	
学校給食費	年　　  月分から	裏面参照	
		奇数月26日（但し、5月と3月は1日）	

児童・生徒名	学校名	学年	組	
１	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
２	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
３	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
４	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
５	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
６	ﾌﾘｶﾞﾅ				
					
７	ﾌﾘｶﾞﾅ				

※振替日については、土、日曜日、祝日その他の理由で異なる場合があります。	
鳥取市　処理欄	受付年月日	名簿整理年月日	入力データ処理	受附印

（鳥取市保管）

(裏面)
約定	
１  私が支払うべき表面に記載の鳥取市学校給食費等について、貴金融機関に振替通知書、振替通知書の記載内容を記録した伝送データ又は磁気媒体等（以下「振替通知書等」という。）が送付されたときは、私に通知することなく振替通知書等に記載・記録された金額を表面の預金口座から引落しのうえ、支払ってください。なお、引落し後の領収証書の交付は必要ありません。	
２  私が支払うべき表面に記載の鳥取市学校給食費等について、口座名義人の指定口座から引き
落とすことについては、口座名義人の了解を得ているので、このことによる一切の責任は私が負います。	
３　預金の引落しに当たっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、小切手の振出し及び預金払戻請求書の提出をしません。	
４　預金口座の残高が振替日において、振替通知書等に記載・記録された金額に満たないときは、
　私に通知することなく、振替できない旨を鳥取市長等に通知されても、差し支えありません。	
５　振替日が貴金融機関の休業日に当たるときは、その直後の営業日を振替日としてください。	
６　貴金融機関が必要あると認めた場合は、私に通知することなく、この契約を解除されても異議ありません。また、この契約に関する事項を変更し、又は契約を解除するときはその旨書面にて依頼します。なお、契約解除の届出がないまま長期間にわたり、振替通知書又は磁気媒体が送付されないなど相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱っても差し支えありません。	
７　この口座振替について、仮に紛議が生じることがあっても、貴金融機関の責めによるものを除き貴金融機関に迷惑をかけません。	
８　表面に記載の児童生徒が鳥取市立の小・中学校へ転学・進学した場合も、特に申出をしない限り、振替通知書等に記載・記録された金額を、引き続き引落しのうえ支払ってください。