様式第１号（第２条関係）
身体障害者更生指導台帳	手帳番号	
障害者
氏名		
		
住所		
交付年月日		再交付年月日		
手帳等級		
	障害名	障害内容	
１			
２			
３			
４			
５			
６			
７			
８			
９			
１０			
家族状況	氏名	性別	続柄	職業	生年月日	

						

						

						

様式第１号付表１
身体障害者更生指導台帳
（指導記録）	
障害者
氏名		
		
住　所		
ケース
履歴	年月日	サービス名称	指導記録	

				

				

様式第１号付表２
身体障害者更生指導台帳
自立支援医療（更生）	
障害者
氏名		
		
住　所		
年月日	内容	本人負担上限月額	担当医療機関名	

				

				

様式第１号付表３
身体障害者更生指導台帳
自立支援（補装具）	
障害者
氏名		
		
住　所		
支給年月日	種目	購・修	費用額	取扱業者名	
			公費負担額	本人負担額		

						

						

様式第１号付表４
身体障害者更生指導台帳
自立支援（日常生活用具）	
障害者
氏名		
		
住　所		
支給年月日	種目	給・貸	費用額	取扱業者名	
			公費負担額	本人負担額