様式第１２号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　鳥取県身体障害者更生相談所長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鳥取市福祉事務所長　印　　　

措置結果報告書

　　先に調整を受けたこのことについて、次のとおり措置しましたので、報告します。

　１　氏名　　　　　　　　　　　　　　（男・女）

　２　生年月日　　　　　　　年　　月　　日

　３　施設名

　４　措置年月日　　　　　　　年　　月　　日（入所・通所）

　５　添付書類　　措置決定通知書の写し