様式第１６号（第１１条関係）

身体障害者生活訓練等事業等開始届出書

　鳥取市長　様

　身体障害者生活訓練等事業等を開始するので、身体障害者福祉法第２６条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　所
氏名又は名称及び
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　㊞	

開始しようとする事業	種類	　	
	提供する便宜等の内容	　	
経営者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
基本約款	別添1のとおり	
事業の運営の方針	　	
職員の職種	職務の内容	職員の定員	
　	　	　人	
　	　	　人	
　	　	　人	
合計	　人	
主な職員の氏名	　	
主な職員の経歴	別添２のとおり	
事業を行おうとする区域	　	
介助犬訓練又は聴導犬訓練事業の用に供する施設	名称	　	
	種類	　	
	所在地	　	
事業開始の予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
（注）　氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。