様式第１７号（第１１条関係）
身体障害者生活訓練等事業等変更届出書

　鳥取市長　様

　身体障害者生活訓練等事業等に係る事項を変更する（変更した）ので、障害者福祉法第２６条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　所
氏名又は名称及び
代表者の氏名	　　　　　　　　　　　㊞	

変更事項	　	
　	変更前	　	
	変更後	　	
変更（予定）年月日	　　　年　　　月　　　日	
（注）　氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。