様式第２７号の４（第２７条の３関係）

自立支援医療（精神通院医療）支給認定（変更認定）通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鳥取市長　　　　　　印

　障害者総合支援法第５４条（第５６条）の規定に基づき自立支援医療費の支給認定（変更認定）について、別紙自立支援医療受給者証（精神通院医療）のとおり決定しますので通知します。

　（教示）
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。