様式第15号(第17条関係)

自立支援医療(更生医療)支給認定(変更認定)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　　印

　障害者総合支援法第54条(第56条)の規定に基づき自立支援医療費の支給認定(変更認定)について、下記のとおり決定し、自立支援医療受給者証を交付しますので通知します。
記
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	支給認定障がい者氏名	　	
支給認定日	　	
有効期間	　	
自己負担上限額	　月額　　　　　　　　　　　　円	
指定医療機関名	　	

　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。