様式第16号(第17条関係)

自立支援医療(更生医療)不支給決定通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日に申請された自立支援医療費(更生医療)の支給については、下記の理由により認定しないことに決定しましたので通知します。
記

　　理由

　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。