様式第３１号（第３１条関係）
補装具費支給決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鳥取市長　　　　　　　　印　

　　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話	　	
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
決定内容	（購入・借受け・修理）	借受け期間	　年　月　日～ 年　月　日	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	合計額	円	（合計額）	
				
月額負担上限額	月額
(借受けの場合)	(初　月)　　　　　円	

円	
		(中間付)　　　　　円		
円		(最終月)　　　　　円		
教示事項	
この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます。
ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。