様式第１３号（第１５条関係）
高額障害福祉サービス等給付費支給(不支給)決定通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
鳥取市長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費について、障害者総合支援法施行令第43条の5第1項の規定に基づき、下記のとおり決定しましたので通知します。
申請者
（保護者）氏名	　	受給者
証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定に係る児童氏名	　	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
支給	□　する　□　しない	支給金額	円	
不支給の理由	　	

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		
（支給しないこととしたとき）

（教示）
この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、鳥取県知事に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、前記の審査請求に係る裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます。
なお、処分の取消しの訴えについては、前記の審査請求の裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑴　 審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　 その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。