様式第３３号の２（第３１条関係）
補装具費支給券
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
借受け期間	　年　　月　　日　　　～　　　　　　年　　月　　日	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
補装具の名称		修理部位		
処方		
		
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
	
　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　年　　月　　日
鳥取市長　　　　　　　　印