様式第２７号の１５（第２７条の８関係）

指定自立支援医療機関（指定訪問看護事業者等）指定更新申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　鳥取市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　指定自立支援医療機関（指定訪問看護事業者等）の指定の更新を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項において準用する同法第３６条第３項第４号から第６号まで及び第８号から第１３号までのいずれにも該当しないことを誓約します。

担当しようとする自立支援医療の種類※１	１　育成医療　　　　　２　更生医療	
指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	代表者	住所	　	
		氏名	　	
		生年月日	　	職名	　	
訪問看護ステーション等	名称	　	
	所在地	　	
	指定訪問看護従事職員定数の変更の有無※２	有・無	
注
　１　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　２　※１の欄は、担当しようとする自立支援医療の番号に○を付けること。
添付書類
　別に定める書類（※２の欄の有に○を付けた場合に限る。）